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推进药品耗材合理使用工作总结

作者:观后感
来源:网络
日期:2020-09-16
阅读:989

瓯北城市新区医院

使用自费药品和医用耗材告知同意书

患者姓名性别年龄病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据有关规定,下列药品/材料/诊疗项目/服务设施不属于或者部分不属于医保、新农合、公费医疗等报销范围,此种药品/材料/诊疗项目/服务设施费用须由患者个人承担。有关此种药品/材料/诊疗项目/服务设施需要患者个人承担费用的情况,医师已经向患者详细告知。患方可以选择是否使用此种自费药品/材料/诊疗项目。

签署日期

项目名称

患者意见(填写同意或不同意)

患者或授权委托人或法定监护人签名

医师签名


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